Pharmacy Authorization Forms

Click "ctrl + f" and type in the name of the drug to search.                                                                           

Common Formulary Prior Authorization Request Form

Aetna's Universal Pharmacy Prior Authorization Fax Form

                                         

Ampyra                                                                                      

Anticoagulants 

Antimigraine Agents CGRP 

Benznidazole                                                          

Biologic Immunomodulators Updated 12.10.2020                                                                                                                                                                                                   

Corlanor  

Daraprim                                                      

Desmopressin                                                                                                                                                                                 

Egrifta 

Elmiron  

Emflaza    Updated 12.15.2020                              

Endari    Updated 01.01.2021                                                                                                                                                      

Fluorouracil                                                                                                                                                                                                                                                        

Growth Hormones 

Hematopoietic Agents 

Idiopathic Pulmonary Fibrosis                                                                                                                                                                                                                               

Lariam                                                                

Lucemyra                                                                                                                                                                                                                                                            

Multiple Sclerosis Agents 

Oncology Agents   

Opioids and MME (opioid naive member for more than a 7-day supply of preferred and non-preferred agents) 

Opioids Long-acting and Transdermal (non-preferred agents) 

Opioids Short and Intermediate Acting (non-preferred agents)                                          

 

               

                                                                                                  

 

We are committed to making sure our providers receive the best possible information, and the latest technology and tools available.

We have partnered with CoverMyMeds® and SureScripts to provide you a new way to request a pharmacy prior authorization through the implementation of Electronic Prior Authorization (ePA) program.

With Electronic Prior Authorization (ePA), you can look forward to:

  • Time saving
    • Decreasing paperwork, phone calls and faxes for requests for prior authorization
  • Quicker Determinations
    • Reduces average wait times, resolution often within minutes
  • Accommodating & Secure
    • HIPAA compliant via electronically submitted requests

No cost required! Let us help get you started!

Getting started is easy. Choose ways to enroll:

Billing Information: 

BIN: 610591

PCN: ADV

Group: RX8826