Pharmacy prior authorization guidelines 

Some medications on our formulary need prior authorization (PA) before they can be dispensed. First, you’ll request PA for a member’s medication. Then, we’ll review your request and make our decision based on nationally recognized prior authorization guidelines. We’ll also use our own custom guidelines.

 

General guidelines 

Global Exception (PDF)

Step Therapy (PDF)

 

Drug-specific guidelines

Actemra and biosimilars (PDF)

Acthar (PDF)

Actimmune (PDF)

Adbry (PDF)

ADHD for children under 6 years of age (PDF)

Advate, Hemofil M, Kogenate FS, Novoeight, Recombinate, Xyntha (PDF)

Adynovate, Altuviiio, Eloctate, Esperoct (PDF)

Adzynma (PDF)

Afstyla, Kovaltry, Nuwiq (PDF)

Alhemo (PDF)

Alopecia (PDF)

Alphanate and Humate P (PDF)

Alyftrek (PDF)

Ambrisentan (PDF)

Amphetamine Products (PDF)

Andembry (PDF)

Antidiabetic Agents - Segluromet and Steglatro (PDF)

Anzupgo (PDF)

Aqneursa (PDF)

Aranesp (PDF)

Arcalyst (PDF)

Armodafinil (PDF)

ATTR products (PDF)

Atypical Antipsychotic Oral and Transdermal (PDF)

Bimzelx (PDF)

Biologics in Severe Asthma (PDF)

Biologic response modifiers in the treatment of plaque psoriasis (PDF)

Bosentan (PDF)

Botox (PDF)

Breztri (PDF)

Brinsupri (PDF)

Bronchitol (PDF)

Cablivi® (PDF)

Camzyos (PDF)

Carglumic acid (PDF)

Casgevy (PDF)

Cayston (PDF)

CGRP State Protocol (PDF)

Chelating products (PDF)

Chimeric Antigen Receptor T Cell Products (PDF)

Cholbam (PDF)

Cibinqo (PDF)

Cimzia (PDF)

Cinacalcet (PDF)

Clobazam, rufinamide (PDF)

Compounded drug products (PDF)

Cosentyx (PDF)

COVID-19 molnupiravir (PDF)

COVID-19 OTC test (PDF)

Crenessity (PDF)

Cryopyrin associated periodic syndromes (CAPS) (PDF)

Crysvita (PDF)

Cysteamine Products (PDF)

Cystic fibrosis (CFTR) (PDF)

Dalfampridine (PDF)

Dapagliflozin (PDF)

Dawnzera (PDF)

Daxxify (PDF)

Daybue (PDF)

Diabetic test strips (PDF)

Diacomit (PDF)

Disposable Insulin Pumps (PDF)

Dry eye disease (PDF)

Duchenne muscular dystrophy products (PDF)

Dupixent for COPD (PDF)

Dupixent (PDF)

Duvyzat (PDF)

Dysport (PDF)

Ebglyss (PDF)

Egrifta (PDF)

Ekterly (PDF)

Elaprase® (PDF)

Eligard and Vabrinty (PDF)

Eltrombopag olamine and Alvaiz (PDF)

Emflaza (PDF)

Empaveli (PDF)

Enbrel (PDF)

Entyvio (PDF)

Eohilia (budesonide suspension) (PDF)

Epidiolex (PDF)

Epogen - Procrit - Retacrit (PDF)

Epoprostenol (PDF)

Eucrisa (PDF)

Evenity (PDF)

Exdensur (PDF)

Fabhalta (PDF)

Fabry disease products (PDF)

Factor IX (PDF)

Febuxostat (PDF)

Feiba (PDF)

Fensolvi (PDF)

Fentanyl - oral and intranasal (PDF)

Fidaxomicin (PDF)

Filspari (PDF)

Filsuvez (PDF)

GamaSTAN (PDF)

Gamifant (PDF)

Gattex (PDF)

Gaucher disease products (PDF)

GLP-1 Receptor Agonists (PDF)

Gomekli (PDF)

Griseofulvin (PDF)

Growth hormone (PDF)

Hemgenix (PDF)

Hemlibra (PDF)

Hepatitis C products (PDF)

Hereditary angioedema (HAE) products (PDF)

Hetlioz (PDF)

Humira and Biosimilars (PDF)

Hyaluronates (PDF)

Hyftor (PDF)

Hympavzi (PDF)

Icatibant - Sajazir (PDF)

Icosapent Ethyl (PDF)

Ilaris (PDF)

Ileal bile acid transporter inhibitor (PDF)

Imaavy (PDF)

Imcivree (PDF)

Immune globulin intravenous (PDF)

Immune globulin subcutaneous (PDF)

Increlex (PDF)

Infliximab Remicade and Biosimilars (PDF)

Insomnia Agents - Dayvigo, Quviviq, Belsomra (PDF)

Iqirvo (PDF)

Isotretinoins (PDF)

Ivabradine (PDF)

Jakafi (PDF)

Jascayd (PDF)

Jivi (PDF)

Joenja (PDF)

Juxtapid (PDF)

Kanuma (PDF)

Kerendia (PDF)

Kevzara (PDF)

Kineret (PDF)

Koate (PDF)

Koselugo (PDF)

Krystexxa (PDF)

L-glutamine (PDF)

Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome (LEMS) products (PDF)

Leqembi (PDF)

Leukine (PDF)

Leuprolide (PDF)

Lidocaine Topical Patch (PDF)

Linzess (PDF)

Livdelzi (PDF)

Lodoco (PDF)

Lofexidine (PDF)

Lubiprostone (PDF)

Lupron Depot Endometrosis - Fibroids (PDF)

Lupron Depot PED (PDF)

Lupron Depot Prostate Cancer (PDF)

Luxturna (PDF)

Lyfgenia (PDF)

Lynkuet and Veozah (PDF)

Mavenclad (PDF)

Mepsevii (PDF)

Methyphenidate Products (PDF)

Metronidazole topical gel 1 percent (PDF)

Mifepristone (PDF)

Miglustat products (PDF)

Miplyffa (PDF)

Mirabegron (PDF)

Mircera (PDF)

Modafinil (PDF)

Movantik (PDF)

Mulpleta (PDF)

Multaq (PDF)

Myalept (PDF)

Myobloc (PDF)

Naglazyme (PDF)

Nemluvio (PDF)

Neulasta and pegfilgrastim biosimilars (PDF)

Neupogen and filgrastim biosimilars (PDF)

Nexletol (PDF)

Ngenla (PDF)

Nitisinone (PDF)

Nitroglycerin 0.4 percent ointment (PDF)

Novoseven RT (PDF)

Nucala (PDF)

Nuedexta (PDF)

Obizur (PDF)

Ocaliva (PDF)

Octreotide Products (PDF)

Ofev (PDF)

Ohtuvayre (PDF)

Ojemda (PDF)

Olumiant (PDF)

Omvoh (PDF)

Onapgo (PDF)

Oncology (PDF)

Onychomycosis (PDF)

Opioids (PDF)

Opsumit (PDF)

Opzelura (PDF)

Orencia (PDF)

Orenitram (PDF)

Orilissa (PDF)

Otezla (PDF)

Oxervate (PDF)

Oxlumo (PDF)

Palforzia (PDF)

Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PDF)

PCSK9 Inhibitors (PDF)

Pegasys (PDF)

Pirfenidone (PDF)

Pompe Disease (PDF)

Prolia (PDF)

Proton Pump Inhibitor Post Limit (PDF)

Prucalopride (PDF)

Pulmozyme (PDF)

Pyrimethamine (PDF)

Qalsody (PDF)

Qelbree (PDF)

Qfitlia (PDF)

Radicava oral suspension (PDF)

Ranolazine Extended Release (PDF)

Recorlev (PDF)

Redemplo (PDF)

Revcovi (PDF)

Reyvow (PDF)

Rezdiffra (PDF)

Rinvoq (PDF)

Riociguat-Adempas (PDF)

Rivfloza (PDF)

Roflumilast (PDF)

Rystiggo (PDF)

Sapropterin (PDF)

Savella (PDF)

Sephience (PDF)

Serostim (PDF)

Sevenfact (PDF)

Signifor (PDF)

Signifor LAR (PDF)

Sildenafil (PDF)

Simponi (PDF)

Simponi Aria (PDF)

Skyclarys (PDF)

Skyrizi (PDF)

Skysona (PDF)

Skytrofa (PDF)

Sodium oxybate (PDF)

Sogroya (PDF)

Sohonos (PDF)

Soliris and biosimilars (PDF)

Somavert (PDF)

Spinal Muscular Atrophy (PDF)

Spiriva Respimat (PDF)

Spravato (PDF)

Stelara and biosimilars (PDF)

Strensiq® (PDF)

Sunosi (PDF)

Supprelin LA (PDF)

Symproic (PDF)

Synagis Protocol (PDF)

Synarel (PDF)

Tadalafil (Cialis & Chewtadzy) for BPH (PDF)

Tadalafil Products (PDF)

Taltz (PDF)

Tavalisse (PDF)

Tazarotene Cream 0.1% (PDF)

Tepezza (PDF)

Teriparatide (PDF)

Testosterone Agents (PDF)

Tezspire (PDF)

Ticagrelor (PDF)

Tobramycin Inhalation (PDF)

Trelegy (PDF)

Trelstar (PDF)

Tremfya (PDF)

Treprostinil (PDF)

Triptodur (PDF)

Tryngolza (PDF)

Tryvio (PDF)

Tymlos (PDF)

Tysabri and Biosimilars (PDF)

Tyvaso (PDF)

Ultomiris (PDF)

Uptravi (PDF)

Urea cycle disorder products (PDF)

Vanrafia (PDF)

Varubi (PDF)

Velsipity (PDF)

Ventavis (PDF)

Vesicular monoamine transporter 2 (PDF)

Veopaz (PDF)

Victoza (PDF)

Vimizim (PDF)

Vonvendi (PDF)

Voriconazole (PDF)

Vowst (PDF)

Voyxact (PDF)

Vtama (PDF)

Vuity (PDF)

Vyalev (PDF)

Vyjuvek (PDF)

Vykat XR (PDF)

Vyvgart and Vyvgart Hytrulo (PDF)

Wakix (PDF)

Wayrilz (PDF)

Wegovy (PDF)

Wilate (PDF)

Winrevair (PDF)

Xdemvy (PDF)

Xeljanz and Xeljanz XR (PDF)

Xeomin (PDF)

Xolair and Omlyclo (PDF)

Xolremdi (PDF)

Xphozah (PDF)

Xywav (PDF)

Yorvipath (PDF)

Yutrepia (PDF)

Zelsuvmi (PDF)

Zepbound OSA (PDF)

Zeposia (PDF)

Zevaskyn (PDF)

Zilbrysq (PDF)    

Zoledronic Acid (PDF)

Zoryve (PDF)

Zurzuvae (PDF)

Zynteglo (PDF)