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Pharmacy prior authorization guidelines 

Our decision-making process

Some medications on our formulary need prior authorization (PA) before they can be dispensed. First, you’ll request PA for a member’s medication. Then, we’ll review your request and make our decision based on nationally recognized prior authorization guidelines. We’ll also use our own custom guidelines.

 

General guidelines 

 

PA guideline chart (PDF)

 

Global Exception (PDF)

 

Drug-specific guidelines

 

Actemra (PDF)

 

Actimmune (PDF)

 

Adudelm (PDF)

 

Adzynma (PDF)

 

Agamree (PDF)

 

Ambrisentan-Letairis (PDF)

 

Amphetamine Products (PDF)

 

Anthelmintics (PDF)

 

Aranesp (PDF)

 

Arcalyst (PDF)

 

Aripiprazole Injection (PDF)

 

Armodafinil (PDF)

 

Transthyretin-mediated amyloidosis (ATTR) products (PDF)

 

Atypical Antipsychotic Oral and Transdermal (PDF)

 

Aubagio (PDF)

 

Austedo-Austedo XR (PDF)

 

Avonex (PDF)

 

Bafiertam (PDF)

 

Betaseron - Extavia (PDF)

 

Bimzelx (PDF)

 

Biologics in Severe Asthma (PDF)

 

Biologic response modifiers in the treatment of plaque psoriasis (PDF)

 

Bosentan-Tracleer (PDF)

 

Botox (PDF)

 

Brilinta (PDF)

 

Bronchitol (PDF)

 

Bylvay (PDF)

 

Cabenuva (PDF)

 

Cablivi® (PDF)

 

Calcipotriene (PDF)

 

Cayston (PDF)

 

Cequa and cyclosporine ophthalmic emulsion (PDF)

 

CGRP Nasal (PDF)

 

CGRP State Protocol (PDF)

 

Chelating products (PDF)

 

Cholbam (PDF)

 

Cimzia (PDF)

 

Compounded Drug Products (PDF)

 

Continuous Glucose Monitor (PDF)

 

Copaxone - Glatopa (PDF)

 

Corlanor (PDF)

 

Cosentyx (PDF)

 

COVID-19 OTC Test (PDF)

 

COVID-19 investigational drugs (PDF)

 

COVID-19 molnupiravir (PDF)

 

Cryopyrin-Associated Periodic Syndromes (CAPS) (PDF)

 

Crysvita (PDF)

 

Cysteamine Products (PDF)

 

Cystic Fibrosis (CFTR) (PDF)

 

Dalfampridine (PDF)

 

Daraprim (PDF)

 

Daxxify (PDF)

 

Daybue (PDF)

 

Diabetic Test Strips (PDF)

 

Diacomit (PDF)

 

Dificid (PDF)

 

Duchenne Muscular Dystrophy Products (PDF)

 

Dupixent Atopic Dermatitis (PDF)

 

Dupixent (PDF)

 

Dysport (PDF)

 

Egrifta (PDF)

 

Elaprase® (PDF)

 

Eligard (PDF)

 

Emflaza (PDF)

 

Enbrel (PDF)

 

Endari (PDF)

 

Entresto (PDF)

 

Entyvio (PDF)

 

Epidiolex (PDF)

 

Epogen - Procrit - Retacrit (PDF)

 

Epoprostenol-Flolan-Veletri (PDF)

 

Esbriet (PDF)

 

Eucrisa (PDF)

 

Evenity (PDF)

 

Fabhalta (PDF)

 

Fabry disease products (PDF)

 

Factor VIII (PDF)

 

Factor IX (PDF)

 

Feiba (PDF)

 

Fensolvi (PDF)

 

Fentanyl - Oral and Intranasal (PDF)

 

Filspari (PDF)

 

Filsuvez (PDF)

 

Forteo - Teriparatide (PDF)

 

GamaSTAN (PDF)

 

Gamifant (PDF)

 

Gattex (PDF)

 

Gaucher disease products (PDF)

 

Gilenya - Tascenso (PDF)

 

GLP-1 Receptor Agonists (PDF)

 

Griseofulvin (PDF)

 

Growth hormone (PDF)

 

HP Acthar (PDF)

 

Hemgenix (PDF)

 

Hemlibra (PDF)

 

Hepatitis C products (PDF)

 

Hereditary angioedema (HAE) products (PDF)

 

Hetlioz (PDF)

 

Humira and Biosimilars (PDF)

 

Hyaluronates (PDF)

 

Hyftor (PDF)

 

Icosapent Ethyl (PDF)

 

Ilaris (PDF)

 

Imcivree (PDF)

 

Immune Globulins Intravenous (PDF)

 

Immune Globulins Subcutaneous (PDF)

 

Increlex (PDF)

 

Infliximab Remicade and Biosimilars (PDF)

 

Ingrezza (PDF)

 

Insomnia Agents - Dayvigo, Quviviq, Belsomra (PDF)

 

Invega Hafyera (PDF)

 

Invega Sustenna (PDF)

 

Invega Trinza (PDF)

 

Ivermectin (PDF)

 

Jardiance (PDF)

 

Jakafi (PDF)

 

Joenja (PDF)

 

Juxtapid (PDF)

 

Kevzara (PDF)

 

Kesimpta (PDF)

 

Kineret (PDF)

 

Korlym (PDF)

 

Krystexxa (PDF)

 

Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome (LEMS) products (PDF)

 

Lemtrada (PDF)

 

Leqembi (PDF)

 

Leqvio (PDF)

 

Leukine (PDF)

 

Leuprolide (PDF)

 

Lidocaine Topical Patch (PDF)

 

Linezolid (PDF)

 

Linzess (PDF)

 

Litfulo (PDF)

 

Livmarli (PDF)

 

Lodoco (PDF)

 

Lubiprostone (Amitiza) (PDF)

 

Lucemyra (PDF)

 

Lumizyme (PDF)

 

Lupron Depot Endometrosis - Fibroids (PDF)

 

Lupron Depot PED (PDF)

 

Lupron Depot Prostate Cancer (PDF)

 

Luxturna (PDF)

 

Mavenclad (PDF)

 

Mayzent (PDF)

 

Methyphenidate Products (PDF)

 

Mepsevii (PDF)

 

Miglustat Products (PDF)

 

Mircera (PDF)

 

Modafinil (PDF)

 

Movantik (PDF)

 

Mulpleta (PDF)

 

Multaq (PDF)

 

Myalept (PDF)

 

Myobloc (PDF)

 

Naglazyme (PDF)

 

Neulasta and pegfilgrastim biosimilars (PDF)

 

Neupogen and filgrastim biosimilars (PDF)

 

Ngenla (PDF)

 

Nitisinone (PDF)

 

Novoseven RT (PDF)

 

Nucala (PDF)

 

Nuedexta (PDF)

 

Obizur (PDF)

 

Ocrevus (PDF)

 

Octreotide Products (PDF)

 

Ofev (PDF)

 

Olumiant (PDF)

 

Omnipod (PDF)

 

Omvoh (PDF)

 

One Touch Diabetic Test Strips (PDF)

 

Oncology (PDF)

 

Onychomycosis (PDF)

 

Opioids (PDF)

 

Opsumit (PDF)

 

Orencia (PDF)

 

Orenitram (PDF)

 

Orilissa (PDF)

 

Otezla (PDF)

 

Oxbryta (PDF)

 

Ozempic and Trulicity (PDF)

 

Palforzia (PDF)

 

Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PDF)

 

PCSK9 Inhibitors (PDF)

 

Pegasys (PDF)

 

Plegridy (PDF)

 

Ponvory (PDF)

 

Pombiliti (PDF)

 

Pregabalin Immediate Release (PDF)

 

Prolia (PDF)

 

Promacta-Alvaiz (PDF)

 

Proton Pump Inhibitor Post Limit (PDF)

 

Pulmozyme (PDF)

 

Ranolazine Extended Release (PDF)

 

Rebif (PDF)

 

Recorlev (PDF)

 

Rectiv (PDF)

 

Revcovi (PDF)

 

Reyvow (PDF)

 

Rinvoq (PDF)

 

Riociguat-Adempas (PDF)

 

Risperdal Consta (PDF)

 

Rivastigmine Patch (PDF)

 

Rivfloza (PDF)

 

Roflumilast (PDF)

 

Rystiggo (PDF)

 

Sensipar (cinacalet) (PDF)

 

Serostim (PDF)

 

Sevenfact (PDF)

 

Signifor (PDF)

 

Signifor LAR (PDF)

 

Sildenafil, Revatio, Liqrev (PDF)

 

Simponi (PDF)

 

Simponi Aria (PDF)

 

Skyclarys (PDF)

 

Skyrizi (PDF)

 

Skysona (PDF)

 

Skytrofa (PDF)

 

Sogroya (PDF)

 

Sohonos (PDF)

 

Soliris (PDF)

 

Somavert (PDF)

 

Spinal Muscular Atrophy (PDF)

 

Spiriva Respimat (PDF)

 

Spravato (PDF)

 

Stelara (PDF)

 

Strensiq® (PDF)

 

Sunosi (PDF)

 

Supprelin LA (PDF)

 

Symlin (PDF)

 

Symproic (PDF)

 

Synagis (PDF)

 

Synarel (PDF)

 

Tacrolimus Ointment (PDF)

 

Tadalafil (Cialis) for BPH (PDF)

 

Tadalafil Products (PDF)

 

Taltz (PDF)

 

Tavalisse (PDF)

 

Tecfidera (PDF)

 

Tepezza (PDF)

 

Testosterone Agents (PDF)

 

Tetrabenazine (PDF)

 

Trelegy (PDF)

 

Trelstar (PDF)

 

Tremfya (PDF)

 

Treprostinil-Remodulin (PDF)

 

Triptodur (PDF)

 

Tobramycin Inhalation (PDF)

 

Tymlos (PDF)

 

Tyrvaya (PDF)

 

Tysabri (PDF)

 

Tyvaso (PDF)

 

Uptravi (PDF)

 

Urea cycle disorder products (PDF)

 

Varubi (PDF)

 

Velsipity (PDF)

 

Ventavis (PDF)

 

Veopaz (PDF)

 

Veozah (PDF)

 

Victoza (PDF)

 

Vimizim (PDF)

 

Vonvendi (PDF)

 

Voriconazole (PDF)

 

Vowst (PDF)

 

Vuity (PDF)

 

Vumerity (PDF)

 

Vyondys 53 with Viltepso (PDF)

 

Vyvgart - Vyvgart Hytrulo (PDF)

 

Wainua (PDF)

 

Wakix (PDF)

 

Wilate (PDF)

 

Xeljanz and Xeljanz XR (PDF)

 

Xifaxan 200mg (PDF)

 

Xifaxan 500mg (PDF)

 

Xiidra (PDF)

 

Xeomin (PDF)

 

Xolair (PDF)

 

Xphozah (PDF)

 

Xyrem - sodium oxybate (PDF)

 

Xywav (PDF)

 

Zeposia (PDF)

 

Zilbrysq (PDF)    

 

Zoledronic Acid - Reclast - Zometa

 

Zurzuvae (PDF)

 

Zynteglo (PDF)

For more info

If you have questions or would like a copy of these guidelines, call Provider Services at 1-855-232-3596 (TTY: 711).

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