Pharmacy prior authorization guidelines

Some medications on our preferred drug list need prior authorization before they can be dispensed. First, you’ll request prior authorization for a member’s medication. Then, we’ll review your request and make our decision using the Department of Health Care Services’ prior authorization guidelines as well as our own custom guidelines.

 

Here are some of the guidelines that we use in our decision making: 

 

Global Exception (PDF)

Actemra and biosimilars (PDF)

Acthar (PDF)

Actimmune (PDF)

Adbry (PDF)

Advate, Hemofil M, Kogenate FS, Novoeight, Recombinate, Xyntha (PDF)

Adynovate, Altuviiio, Eloctate, Esperoct (PDF)

Adzynma (PDF)

Afstyla, Kovaltry, Nuwiq (PDF)

Alhemo (PDF)

Alphanate and Humate P (PDF)

Alyftrek (PDF)

Ambrisentan-Letairis (PDF)

Amphetamine Products (PDF)

Andembry (PDF)

Anzupgo (PDF)

Aqneursa (PDF)

Aranesp (PDF)

Arcalyst (PDF)

Armodafinil (PDF)

Attruby (PDF)

Atypical Antipsychotics Oral and Transdermal (PDF)

Austedo and Austedo XR (PDF)

Berinert (PDF)

Bimzelx (PDF)

Bosentan-Tracleer (PDF)

Botox (PDF)

Brinsupri (PDF)

Cablivi (PDF)

Camzyos (PDF)

Carglumic acid (PDF)

Cayston (PDF)

CGRP Antagonist Injectable IV Infusion (PDF)

CGRP Oral Nasal (PDF)

Cibinqo (PDF)

Cimzia (PDF)

Cinacalcet (PDF)

Cinryze (PDF)

Compounded Drug Products (PDF)

Continuous Glucose Monitor (PDF)

Cosentyx (PDF)

Crenessity (PDF)

Crysvita (PDF)

Dalfampridine (PDF)

Dawnzera (PDF)

Daxxify (PDF)

Daybue (PDF)

Deflazacort (PDF)

Diabetic Test Strips (PDF)

Diacomit (PDF)

Disposable insulin pumps (PDF)

Dry eye disease (PDF)

Dupixent (PDF)

Duvyzat (PDF)

Dysport (PDF)

Ebglyss (PDF)

Egrifta (PDF)

Ekterly (PDF)

Eligard and Vabrinty (PDF)

Eltrombopag olamine and Alvaiz (PDF)

Empaveli (PDF)

Enbrel (PDF)

Entyvio (PDF)

Eohilia (PDF)

Epogen - Procrit - Retacrit (PDF)

Epoprostenol-Flolan-Veletri (PDF)

Eucrisa (PDF)

Evenity (PDF)

Evrysdi (PDF)

Exdensur (PDF)

Fabhalta (PDF)

Factor IX Agents (PDF)

Fasenra (PDF)

Feiba (PDF)

Fensolvi (PDF)

Fentanyl - Oral and Intranasal

Filspari (PDF)

Filsuvez (PDF)

GamaSTAN (PDF)

Gattex (PDF)

Gomekli (PDF)

Growth hormone (PDF)

Haegarda (PDF)

Hemgenix (PDF)

Hemlibra (PDF)

Hetlioz (PDF)

Humira and Biosimilars (PDF)

Hyaluronates (PDF)

Hympavzi (PDF)

Icatibant - Sajazir  (PDF)

Ilaris (PDF)

Ilumya (PDF)

Imaavy (PDF)

Imcivree (PDF)

Immune Globulin Intravenous (PDF)

Immune Globulin Subcutaneous (PDF)

Increlex (PDF)

Infliximab Remicade and Biosimilar (PDF)

Ingrezza (PDF)

Ivabradine (PDF)

Iqirvo (PDF)

Jascayd (PDF)

Jivi (PDF)

Joenja (PDF)

Juxtapid (PDF)

Kalydeco (PDF)

Kerendia (PDF)

Kevzara (PDF)

Kineret (PDF)

Koate (PDF)

Koselugo (PDF)

Krystexxa (PDF)

L-glutamine (PDF)

Leqselvi (PDF)

Leqvio (PDF)

Leuprolide (PDF)

Linzess (PDF)

Litfulo (PDF)

Livdelzi (PDF)

Lodoco (PDF)

Lubiprostone (PDF)

Lupron Depot Endometriosis - Fibroids (PDF)

Lupron Depot PED (PDF)

Lupron Depot Prostate Cancer (PDF)

Lynkuet and Veozah (PDF)

Mavenclad (PDF)

Methylphenidate Products (PDF)

Mifepristone (PDF)

Miglustat products (PDF)

Miplyffa (PDF)

Mircera (PDF)

Modafinil (PDF)

Movantik (PDF)

Mulpleta (PDF)

Multaq (PDF)

Myobloc (PDF)

Nemluvio (PDF)

Neulasta and pegfilgrastim biosimilars (PDF)

Neupogen and filgrastim biosimilars (PDF)

Ngenla (PDF)

Nitroglycerin 0.4 percent ointment (PDF)

Novoseven RT (PDF)

Nucala (PDF)

Neudexta (PDF)

Obizur (PDF)

Ocaliva (PDF)

Octreotide Products (PDF)

Ofev (PDF)

Ohtuvayre (PDF)

Ojemda (PDF)

Olumiant (PDF)

Omvoh (PDF)

Onapgo (PDF)

Oncology (PDF)

Onychomycosis (PDF)

Opioids extended-release (PDF)

Opioids immediate-release (PDF)

Opsumit (PDF)

Opzelura (PDF)

Orencia (PDF)

Orenitram (PDF)

Orkambi (PDF)

Otezla (PDF)

Oxervate (PDF)

Oxlumo (PDF)

PCSK9i Praluent Repatha (PDF)

Palforzia (PDF)

Pegasys (PDF)

Piasky (PDF)

Pirfenidone (PDF)

Pombiliti (PDF)

Prolia (PDF)

Proton Pump Inhibitors Post Limit (PDF)

Pyrimethamine (PDF)

Qfitlia (PDF)

Radicava oral suspension (PDF)

Ranolazine Extended Release (PDF)

Ravicti (PDF)

Recorlev (PDF)

Redemplo (PDF)

Revcovi (PDF)

Reyvow (PDF)

Rezdiffra (PDF)

Rinvoq (PDF)

Riociguat-Adempas (PDF)

Rivfloza (PDF)

Roflumilast (PDF)

Ruconest (PDF)

Rybelsus (PDF)

Rystiggo (PDF)

Sapropterin (PDF)

Sephience (PDF)

Serostim (PDF)

Sevenfact (PDF)

Signifor (PDF)

Signifor LAR (PDF)

Sildenafil-Revatio (PDF)

Simponi (PDF)

Simponi Aria (PDF)

Skyclarys (PDF)

Skyrizi (PDF)

Skytrofa (PDF)

Sodium oxybate (PDF)

Sogroya (PDF)

Sohonos (PDF)

Soliris and biosimilars (PDF)

Somavert (PDF)

Sotyktu (PDF)

Spevigo (PDF)

Spinraza (PDF)

Spravato (PDF)

Stelara and biosimilars (PDF)

Strensiq (PDF)

Sunosi (PDF)

Supprelin LA (PDF)

Symdeko (PDF)

Symproic (PDF)

Synagis (PDF)

Synarel (PDF)

Tadalafil (Cialis & Chewtadzy) for BPH (PDF)

Tadalafil Products (PDF)

Takhzyro (PDF)

Taltz (PDF)

Tavalisse (PDF)

Tepezza (PDF)

Teriparatide (PDF)

Testosterone Agents (PDF)

Tetrabenazine (PDF)

Trelstar (PDF)

Tremfya (PDF)

Treprostinil (PDF)

Trikafta (PDF)

Triptodur (PDF)

Tryngolza (PDF)

Tryvio (PDF)

Tymlos (PDF)

Tysabri (PDF)

Tyvaso (PDF)

Ultomiris (PDF)

Uptravi (PDF)

Vanrafia (PDF)

Velsipity (PDF)

Ventavis (PDF)

Veopoz (PDF)

Verquvo (PDF)

Vonvendi (PDF)

Voriconazole (PDF)

Vowst (PDF)

Voydeya (PDF)

Voyxact (PDF)

Vtama (PDF)

Vyalev (PDF)

Vyjuvek (PDF)

Vykat XR (PDF)

Vyndaqel and Vyndamax (PDF)

Vyvgart and Vyvgart Hytrulo (PDF)

Wakix (PDF)

Wayrilz (PDF)

Wegovy and Zepbound (PDF)

Wilate (PDF)

Xdemvy (PDF)

Xeljanz and Xeljanz XR (PDF)

Xeomin (PDF)

Xolair and Omlyclo (PDF)

Xolremdi (PDF)

Xphozah (PDF)

Xywav (PDF)

Yorvipath (PDF)

Yutrepia (PDF)

Zelsuvmi (PDF)

Zeposia (PDF)

Zevaskyn (PDF)

Zoledronic Acid (PDF)

Zolgensma (PDF)

Zoryve (PDF)