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Pharmacy prior authorization guidelines

Our decision-making process

Some medications on our preferred drug list need prior authorization before they can be dispensed. First, you’ll request prior authorization for a member’s medication. Then, we’ll review your request and make our decision using the Department of Health Care Services’ prior authorization guidelines as well as our own custom guidelines.

 

Here are some of the guidelines that we use in our decision making: 

 

Pharmacy prior authorization guideline chart (PDF)

 

Global Exception (PDF)

 

Actemra (PDF)

 

Actimmune (PDF)

 

Ambrisentan-Letairis (PDF)

 

Amphetamine Products (PDF)

 

Aranesp (PDF)

 

Arcalyst (PDF)

 

Aripiprazole Injection (PDF)

 

Armodafinil (PDF)

 

Atypical Antipsychotics Oral and Transdermal (PDF)

 

Aubagio (PDF)

 

Austedo-Austedo XR (PDF)

 

Avonex (PDF)

 

Bafiertam (PDF)

 

Berinert (PDF)

 

Betaseron - Extavia (PDF)

 

Bosentan-Tracleer (PDF)

 

Botox (PDF)

 

Cabenuva (PDF)

 

Cablivi (PDF)

 

Cayston (PDF)

 

Cequa and Cyclosporin Ophthalmic Emulsion (PDF)

 

CGRP Antagonist Injectable IV Infusion (PDF)

 

CGRP Oral Nasal (PDF)

 

Cimzia (PDF)

 

Cinryze (PDF)

 

Compounded Drug Products (PDF)

 

Continuous Glucose Monitor (PDF)

 

Copaxone - Glatopa (PDF)

 

Corlanor (PDF)

 

Cosentyx (PDF)

 

Dalfampridine (PDF)

 

Daxxify (PDF)

 

Daybue (PDF)

 

Diabetic Test Strips (PDF)

 

Diacomit (PDF)

 

Dupixent (PDF)

 

Dysport (PDF)

 

Egrifta (PDF)

 

Eligard (PDF)

 

Emflaza (PDF)

 

Enbrel (PDF)

 

Endari (PDF)

 

Entresto (PDF)

 

Entyvio (PDF)

 

Epogen - Procrit - Retacrit (PDF)

 

Epidiolex (PDF)

 

Epoprostenol-Flolan-Veletri (PDF)

 

Esbriet (PDF)

 

Eucrisa (PDF)

 

Evenity (PDF)

 

Evrysdi (PDF)

 

Exondys 51 (PDF)

 

Factor VIII Agents (PDF)

 

Factor IX Agents (PDF)

 

Fasenra (PDF)

 

Feiba (PDF)

 

Fensolvi (PDF)

 

Fentanyl - Oral and Intranasal

 

Filspari (PDF)

 

Forteo - Teriparatide (PDF)

 

GamaSTAN (PDF)

 

Gilenya - Tascenso (PDF)

 

Growth hormone (PDF)

 

HP Acthar (PDF)

 

Haegarda (PDF)

 

Hemlibra (PDF)

 

Hetlioz (PDF)

 

Humira and Biosimilars (PDF)

 

Hyaluronates (PDF)

 

Icatibant - Sajazir - Firazyr (PDF)

 

Ilaris (PDF)

 

Ilumya (PDF)

 

Immune Globulin Intravenous (PDF)

 

Immune Globulin Subcutaneous (PDF)

 

Increlex (PDF)

 

Infliximab Remicade and Biosimilar (PDF)

 

Ingrezza (PDF)

 

Invega Sustenna (PDF)

 

Invega Trinza (PDF)

 

Joenja (PDF)

 

Juxtapid (PDF)

 

Kalydeco (PDF)

 

Kesimpta (PDF)

 

Kevzara (PDF)

 

Kineret (PDF)

 

Krystexxa (PDF)

 

Korlym (PDF)

 

Lemtrada (PDF)

 

Leqvio (PDF)

 

Leuprolide (PDF)

 

Lidocaine Topical Patch (PDF)

 

Linezolid (PDF)

 

Linzess (PDF)

 

Litfulo (PDF)

 

Lodoco (PDF)

 

Lubiprostone (Amitiza) (PDF)

 

Lupron Depot Endometriosis - Fibroids (PDF)

 

Lupron Depot PED (PDF)

 

Lupron Depot Prostate Cancer (PDF)

 

Mavenclad (PDF)

 

Mayzent (PDF)

 

Methylphenidate Products (PDF)

 

Mircera (PDF)

 

Modafinil (PDF)

 

Mounjaro (PDF)

 

Movantik (PDF)

 

Mulpleta (PDF)

 

Multaq (PDF)

 

Myobloc (PDF)

 

Neulasta and pegfilgrastim biosimilars (PDF)

 

Neupogen and filgrastim biosimilars (PDF)

 

Ngenla (PDF)

 

Novoseven RT (PDF)

 

Nucala (PDF)

 

Neudexta (PDF)

 

Obizur (PDF)

 

Ocrevus (PDF)

 

Octreotide Products (PDF)

 

Ofev (PDF)

 

Olumiant (PDF)

 

Oncology (PDF)

 

One Touch Diabetic Test Strips (PDF)

 

Onychomycosis (PDF)

 

Opioids Extended-Release (PDF)

 

Opioids Immediate-Release (PDF)

 

Opsumit (PDF)

 

Orencia (PDF)

 

Orenitram (PDF)

 

Orkambi (PDF)

 

Otezla (PDF)

 

Oxbryta (PDF)

 

Oxervate (PDF)

 

Palfozia (PDF)

 

Pegasys (PDF)

 

Plegridy (PDF)

 

Pombiliti (PDF)

 

Ponvory (PDF)

 

Praluent (PDF)

 

Pregabalin Immediate Release (PDF)

 

Prolia (PDF)

 

Promacta (PDF)

 

Proton Pump Inhibitors Post Limit (PDF)

 

Pyrimethamine (PDF)

 

Ranolazine Extended Release (PDF)

 

Rebif (PDF)

 

Recorlev (PDF)

 

Repatha (PDF)

 

Reyvow (PDF)

 

Rinvoq (PDF)

 

Riociguat-Adempas (PDF)

 

Risperdal Long-Acting Injection (PDF)

 

Rivfloza (PDF)

 

Roflumilast (PDF)

 

Ruconest (PDF)

 

Rybelsus (PDF)

 

Rystiggo (PDF)

 

Sensipar (cinacalcet) (PDF)

 

Serostim (PDF)

 

Sevenfact (PDF)

 

Signifor (PDF)

 

Signifor LAR (PDF)

 

Sildenafil-Revatio (PDF)

 

Siliq (PDF)

 

Simponi (PDF)

 

Simponi Aria (PDF)

 

Skyclarys (PDF)

 

Skyrizi (PDF)

 

Skytrofa (PDF)

 

Sogroya (PDF)

 

Sohonos (PDF)

 

Soliris (PDF)

 

Somavert (PDF)

 

Sotyktu (PDF)

 

Spevigo (PDF)

 

Spinraza (PDF)

 

Stelara (PDF)

 

Sucraid (PDF)

 

Sunosi (PDF)

 

Supprelin LA (PDF)

 

Symdeko (PDF)

 

Symlin (PDF)

 

Symproic (PDF)

 

Synagis (PDF)

 

Synarel (PDF)

 

Tadalafil (Cialis) for BPH (PDF)

 

Tadalafil Products (PDF)

 

Takhzyro (PDF)

 

Taltz (PDF)

 

Tavalisse (PDF)

 

Tecfidera (PDF)

 

Tepezza (PDF)

 

Testosterone Agents (PDF)

 

Tetrabenazine (PDF)

 

Trelstar (PDF)

 

Tremfya (PDF)

 

Treprostinil-Remodulin (PDF)

 

Trikafta (PDF)

 

Triptodur (PDF)

 

Tymlos (PDF)

 

Tyrvaya (PDF)

 

Tysabri (PDF)

 

Tyvaso (PDF)

 

Uptravi (PDF)

 

Ventavis (PDF)

 

Veopoz (PDF)

 

Veozah (PDF)

 

Verquvo (PDF)

 

Vonvendi (PDF)

 

Voriconazole (PDF)

 

Vowst (PDF)

 

Vumerity (PDF)

 

Vyvgart - Vyvgart Hytrulo (PDF)

 

Wakix (PDF)

 

Wilate (PDF)

 

Xeljanz and Xeljanz XR (PDF)

 

Xeomin (PDF)

 

Xifaxan 200mg (PDF)

 

Xifaxan 550mg (PDF)

 

Xiidra (PDF)

 

Xolair (PDF)

 

Xyrem - sodium oxybate (PDF)

 

Xywav (PDF)

 

Zeposia (PDF)

 

Zoledronic Acid - Reclast - Zometa (PDF)

 

Zolgensma (PDF)

 

Zorbtive (PDF)

For more information

If you have questions or would like a copy of these guidelines sent to you, call Provider Services at
1-866-329-4701 (TTY: 711).

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