Member materials and forms

Member materials 

Aetna Better Health of Illinois member handbook  — English (PDF) | Spanish (PDF)

HBIA HBIS member handbook - English (PDF) | Spanish (PDF)

Aetna Better Health of Illinois Certificate of Coverage — English (PDF) | Spanish (PDF) 

Aetna Better Health of Illinois MLTSS Certificate of Coverage — English (PDF) | Spanish (PDF) 

Aetna Better Health of Illinois MLTSS eligibility document — English (PDF) | Spanish (PDF) 

Forms 

Health risk screening form (Adult) — English (PDF) | Spanish (PDF) 

Health risk screening form (Child) — English (PDF) | Spanish (PDF) 

Authorization to disclose protected health information form — English (PDF) | Spanish (PDF) 

Removal of authorization to disclose information form — English (PDF) | Spanish (PDF) 

Authorized representative designation form — English (PDF) | Spanish (PDF) 

Medical appeal request form— English (PDF) | Spanish (PDF)

Power of attorney for health care — English (PDF) | Spanish (PDF) 

Primary care physician (PCP) change request form — English (PDF) | Spanish (PDF) 

Notification of pregnancy form — English (PDF) | Spanish (PDF) 

Authorization to release psychotherapy notes form — English (PDF) | Spanish (PDF)

Protected Health Information Access Request form — English (PDF) | Spanish (PDF)

Request for an accounting of Disclosures of PHI form — English (PDF) | Spanish (PDF)

Additional resources 

Childhood wellness visit checklist

Child immunization schedule

You and your PCP - Preventive Care Flyer — English (PDF) | Spanish (PDF)