Skip to main content

Member materials and forms

Here is where you’ll find the information and forms you need to get the most from your Aetna Better Health® of Illinois plan.

Member materials 

 

Aetna Better Health of Illinois member handbook — English (PDF) | Spanish (PDF) 

 

Aetna Better Health of Illinois Certificate of Coverage — English (PDF) | Spanish (PDF) 

 

Aetna Better Health of Illinois MLTSS Certificate of Coverage — English (PDF) | Spanish (PDF) 

 

Aetna Better Health of Illinois MLTSS eligibility document — English (PDF) | Spanish (PDF) 

 

Forms 

 

Health risk screening form (Adult) — English (PDF) | Spanish (PDF) 

 

Health risk screening form (Child) — English (PDF) | Spanish (PDF) 

 

Authorization to disclose protected health information form — English (PDF) | Spanish (PDF) 

 

Removal of authorization to disclose information form — English (PDF) | Spanish (PDF) 

 

Authorized representative designation form — English (PDF) | Spanish (PDF) 

 

Medical appeal request form— English (PDF) | Spanish (PDF)

 

Power of attorney for health care — English (PDF) | Spanish (PDF) 

 

Primary care physician (PCP) change request form — English (PDF) | Spanish (PDF) 

 

Notification of pregnancy form — English (PDF) | Spanish (PDF) 

 

Authorization to release psychotherapy notes form — English (PDF) | Spanish (PDF)

 

Protected Health Information Access Request form — English (PDF) | Spanish (PDF)

 

Request for an accounting of Disclosures of PHI form — English (PDF) | Spanish (PDF)

 

Additional resources 

 

Childhood wellness visit checklist

 

Child immunization schedule

 

Aetna Better Care Rewards Brochure — English (PDF) | Spanish (PDF)